Jeudi, Octobre 25, 2018

FACE AU CANCER, VIVE L’ÉQUIPE !

Le médecin généraliste peut s’impliquer davantage, avec d’autres acteurs de soins primaires et des outils d’appui à la coordination.

Ce que peut le médecin généraliste… en équipe

Dans quelle mesure le médecin généraliste peut-il s’impliquer davantage ?
Focus sur le suivi des thérapies orales en hématologie.
Les centres de lutte contre le cancer cherchent à développer leurs relais en ville.

 

Le rôle du médecin généraliste – et de l’équipe de soins primaires – dans la prise en charge du cancer est un sujet d’importance pour le Dr Marie- Hélène Certain, praticienne au sein de la maison de santé pluriprofessionnelle Philippe-Marze-des-Mureaux (78), secrétaire générale du Collège de la médecine générale et unique représentante de la médecine générale au conseil d’administration de l’Institut national du cancer, en tant que personnalité qualifiée. Elle distingue quatre phases dans cette prise en charge : « l’avant-cancer », l’entrée dans la maladie, la coordination ville-hôpital, puis « l’après-cancer ».

 

L’AVANT-CANCER

L’équipe de soins primaires peut avoir un grand rôle à jouer dans la prévention et le dépistage des cancers. En matière de prévention, « nous devons évaluer les facteurs de risque, dont ceux pouvant provoquer un cancer : la consommation de tabac, d’alcool, les autres addictions, certains risques professionnels, le rapport à l’alimentation et à l’activité physique... Cette démarche de détection des risques a lieu une première fois lors de la constitution du dossier du patient, c’est un état d’esprit et une évolution dans la façon de consulter », explique le Dr Certain, pour qui la prévention doit être incluse dans la pratique quotidienne du médecin plutôt que réservée à une consultation dédiée. S’agissant du dépistage des cancers, la stratégie du médecin est double. Il doit d’une part tenir compte des sur-risques personnels et familiaux identifiés chez son patient, d’éventuels risques professionnels, et redoubler de vigilance chez le fumeur et le patient consommateur excessif d’alcool. D’autre part, il doit participer aux campagnes organisées de dépistage des cancers du côlon, du sein et du col de l’utérus*, en surveillant les dates et en informant son patient. « Le dépistage organisé du cancer colorectal (test immunologique de recherche de sang dans les selles), par exemple, est très performant, mais le taux de participation n’augmente pas. Nous devons être vigilants, interroger notre patient dès ses 50 ans, lui donner un kit même s’il n’a pas reçu le courrier, précise le Dr Certain. L’idéal serait d’établir pour chaque patient un plan de prévention personnalisé, poursuit-elle, car quand le MG évalue bien les risques et est proactif, davantage de cas sont dépistés. S’il est bien au clair avec ce qu’il doit chercher, cette action ne prend pas beaucoup de temps. » Au sein de la MSP Philippe-Marze-des-Mureaux, le Dr Certain peut recourir à une infirmière Asalée pour aider à cette démarche, ce qui n’est bien sûr pas le cas des praticiens isolés.

 

L’ENTRÉE DANS LA MALADIE

Un travail mené au sein de l’INCa sur la « pré-annonce » du cancer en soins primaires doit aboutir prochainement, avec la publication d’un document précisant des règles de bonne conduite. En effet, « à partir du moment où une image radiologique montre une anomalie, nous sommes déjà dans un temps de pré-annonce, de présomption de cancer qu’il faut savoir gérer au mieux avec le patient », souligne le Dr Certain. Vient ensuite la question de l’adressage du patient vers le centre de soins le plus approprié. « Il faut penser aux possibilités de suivi et de support du patient après l’hospitalisation. J’aurais donc tendance à privilégier un établissement de proximité pour un cancer du sein “classique”, un centre plus pointu et souvent plus éloigné pour un cancer rare ou complexe. » Pour cette généraliste des Mureaux, envoyer ses patients à Paris n’est ainsi pas anodin : ils auront dès lors 80 km aller-retour à parcourir à chaque fois que nécessaire.

 

LA COORDINATION VILLE-HÔPITAL

Celle-ci demeure insuffisante, souligne le Dr Certain : « une lettre ne peut suffire, il n’y a toujours pas de dossier partagé, les hospitaliers sont difficiles à joindre, comme nous d’ailleurs… ». La réponse selon elle à la nécessité de garder un lien avec les acteurs de ville pendant la phase curative ? La structuration des soins primaires sur les territoires avec des MSP, des infirmières de coordination, des réseaux, des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). « Il s’agit aussi de créer la confiance de l’hôpital vis-à-vis de la ville. Puisque l’hôpital a une IDEC [infirmière de coordination en cancérologie], il faut son pendant en ville au sein des équipes de soins primaires, et ce pourrait être l’IPA [infirmière en pratique avancée] ». Les réseaux territoriaux de santé, qui aident les MG pour les cas lourds et/ou complexes, ont un rôle important. Mais le modèle des réseaux spécifiques au cancer semble bien révolu : « Nous avons besoin d’une porte d’entrée multithématique sur le principe de la plateforme territoriale d’appui (PTA), comme le réseau Odyssée dans les Yvelines. Celui-ci gère des situations sociales de plus en plus complexes, avec des patients sans logement, sans entourage, ayant une mauvaise hygiène de vie… Les inégalités sociales ont un impact majeur face au cancer ». Ainsi, dès lors qu’il travaille en équipe pluriprofessionnelle, le MG est en mesure de prendre part à certains aspects de la prise en charge du patient, comme la gestion de la douleur, les soins de support, voire l’organisation de la fin de vie le cas échéant. En revanche, sur d’autres aspects, « il n’est pas au fait, il a besoin de formation et de confiance », notamment pour la gestion des effets secondaires des chimiothérapies orales. Et dans tous les cas, « ne pas pouvoir joindre l’hôpital par téléphone lorsqu’on est face au patient reste une limite ».

 

L’APRÈS-CANCER

Cette phase concerne de plus en plus de patients, dont le devenir professionnel à cinq ans fait l’objet de l’étude Vican 5 (voir p. 40). « Pour le médecin généraliste, il y a plein de choses à mettre en place, en lien avec les professionnels du social, de la médecine du travail, de la psychologie », souligne le Dr Certain. Et de citer, outre le suivi médical conjoint avec le spécialiste et le radiologue : la gestion des séquelles fonctionnelles et esthétiques, l’adaptation à la vie professionnelle, la prévention de nouveaux cancers, l’information sur le droit à l’oubli (voir p. 44), le soutien psychologique… Il est alors essentiel pour le médecin d’avoir « un bon carnet d’adresses ».

 

* Un arrêté du 4 mai 2018 généralise le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus à toutes les femmes asymptomatiques âgées de 25 à 65 ans, avec une invitation par courrier et la prise en charge d’un prélèvement par frottis lorsque cet examen n’a pas été effectué durant les trois dernières années.

 

 

Auteurs: 
Catherine Holué